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许昌市“博爱助明，情暖莲城”白内障手术援助项目拟资助患者汇总表（项目医院）

时间：2018-03-08 09:42:12 来源：作者：

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许昌市“博爱助明，情暖莲城”白内障手术援助项目拟资助患者汇总表

填报单位（盖章）：（医院）项目负责人：填表日期：单位：元

序号

申请编号

姓名

病型

手术方式

治疗总费用

基本医保报销金额

其他补偿金额

项目拟援助金额

个人负担金额

联系方式

家庭情况

家庭地址

说明：本表由项目医院填写，于每月5日前与申请表等资料报送。市红十字会赈济部对汇总表和申请表进行审查并报会领导审核通过后，报市财政局非税管理处将资助款拨付项目实施医院。