河南省红十字基金会大病患者救助申请表
申请人姓名
性别
身份证号
家庭住址
所属行政村
（居委会）
单位名称
联系电话
直属亲属姓名
关系
接受过的其他救助（元）
（注明救助机构及金额）
病情介绍
救助对象
银行帐户
户 名：
开户行： 银行 支行
账 号：
是否申请救助和接受定点医疗机构治疗
患者或家属签字：
患者承诺书
（水印部分由申请人描写）
本人对申报材料的真实性负责，如因内容虚假、伪造或隐瞒等行为造成的负面后果，由本人自行承担；已获得救助的，河南省红十字基金会保留依法追索救助款的权利。
申请人签字（手印）：
（此页为正面）
市（县、区）红十字会或执行机构救助资格确认
情况属实，同意发放救助金 元人民币。
负责人签字： （盖章）：
年 月 日
省红十字基金会意见
河南省红十基金会
（盖章）
备注
1. 申请人需提供身份证复印件（正反面）、户口本复印件、医院诊断或住院证明（须加盖医院公章或医务处章或 医院疾病诊断证明专用章，科室和病区盖章无效）、住院收费票据（原件）、困难证明（证件、情况说明盖章）。
2. 本申请表的移交仅用于资料审核并不代表即可获得救助，申请资料一经递交不予退回。
3. 收到救助金后，请您及时告知所在地红十字会，并有义务配合相关宣传、回访等工作。
（此页为背面）
