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许昌市红十字会“医路有爱”救助项目救助申请表

时间:2020-02-14 09:02:53  来源:  作者:

     河南省红十字基金会大病患者救助申请表

申请人姓名

 

性别

 

身份证号

 

家庭住址

 

所属行政村

(居委会)

 

单位名称

 

联系电话

 

直属亲属姓名

 

关系

 

联系电话

 

接受过的其他救助(元)

(注明救助机构及金额)

病情介绍

 

救助对象

银行帐户

  户 名                          

  开户行:      银行           支行 

  账 号:                         

是否申请救助和接受定点医疗机构治疗

患者或家属签字:

患者承诺书

(水印部分由申请人描写)

本人对申报材料真实性负责,如因内容虚假、伪造或隐瞒等行为造成的负面后果,由本人自行承担;已获得救助的,河南省红十字基金会保留依法追索救助款的权利

                        申请人签字(手印)

(此页为正面)

市(县、区)红十字会或执行机构救助资格确认

   

     情况属实,同意发放救助金          元人民币。

   

   负责人签字:                 (盖章):

                                       

省红十字基金会意见

         

 

 

                              河南省红十基金会

                                  (盖章)

                               

备注

1. 申请人提供身份证复印件(正反面)、户口本复印件、医院诊断或住院证明(须加盖医院公章或医务处章或 医院疾病诊断证明专用章,科室和病区盖章无效)住院收费票据(原件)、困难证明(证件情况说明盖章)。

2. 本申请表的移交仅用于资料审核并不代表即可获得救助,申请资料一经递交不予退回。

3. 收到救助金后,请您及时告知所在地红十字会,并有义务配合相关宣传、回访等工作。

(此页为背面)

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