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许昌市红十字会“医路有爱”救助项目救助申请表

时间:2020-02-14 09:02:53  来源:  作者:

 

 许昌市红十字“医路有爱”救助项目救助申请表
申请人姓名
 
性别
 
年龄
 
身份证号
 
家庭住址
 
所属行政村
(居委会)
 
单位名称
 
联系电话
 
直属亲属姓名
 
关系
 
联系电话
 
病情介绍
申请理由
(包括患病名称、首诊首治时间及医院名称等情况)
救助对象
银行帐户
  户 名:                
  开户行:              
  账 号:              
村(社区)意见
负责人签字(盖章):                 
                                 年   月   日
 
县(市、区红十字会意见)
    
负责人签字(盖章):                 
                                 年   月   日
红十字会救助资格确认
   
     情况属实,同意发放救助金          元人民币。
   
      负责人签字(盖章):                 
 
                                 年   月   日
省红十字基金会意见
     同意发放救助金         元人民币。
      
     负责人签字:          
 
                              河南省红十基金会
                                  (盖章)
                         年   月   日
备注
 

(申请人需同时提供:1、申请人户口本和身份证复印件;2、村委会或居委会开具的贫困证明,有贫困证、低保证、

残疾证、五保证的需提供证件复印件;3、病情诊断证明原件;4、申请人2019年以来的医疗票据原件,如果原件

交其他部门再次报销的,需提供医疗票据复印件,加盖最后一次报销部门公章,和该部门相关补助证明;5、申请

人银行卡复印件。)

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