河南省红十字会医疗救助申请表
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姓名
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性别
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年龄
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出生年月
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家庭人口
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疾病名称
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联系电话
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所申请
基金名称
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身份证号
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建档立卡编号
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家庭住址
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住院时间
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年 月 日至 年 月 日
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申请人
签名
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签名：
日期： 年 月 日
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所在医疗单位意见
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（单位盖章）
负责人签名： 联系电话： 年 月 日
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河南省
红十字会
审核
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（单位盖章）
负责人签名： 联系电话： 年 月 日
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备注：本救助为一次性救助，申请人在提交本表的同时还需附医院诊断证明原件、住院病案首页、
户口薄本人页复印件、建档立卡的贫困证明复印件（加盖村委会或社区公章）和银行卡信息。
本救助截止时间为2018年12月30日前。
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