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河南省红十字会医疗救助申请表

时间:2018-09-10 11:10:07  来源:  作者:

 河南省红十字会医疗救助申请表

姓名

 

性别

 

年龄

 

出生年月

 

家庭人口

 

疾病名称

 

联系电话

 

所申请

基金名称

 

身份证号

 

建档立卡编号

 

家庭住址

 

住院时间

年  月  日至   年  月  日

申请人

签名

 

    签名:

             日期:  年  月  日

所在医疗单位意见

 

 

                      (单位盖章)

负责人签名:    联系电话:       年  月  日

河南省

红十字会

审核

 

 

 

                      (单位盖章)

负责人签名:    联系电话:       年  月  日

备注:本救助为一次性救助,申请人在提交本表的同时还需附医院诊断证明原件、住院病案首页、

户口薄本人页复印件、建档立卡的贫困证明复印件(加盖村委会或社区公章)和银行卡信息。

本救助截止时间为201812月30日

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